بررسی بیماری تنگی دریچه آئورت

مقدمه تنگی دریچه آئورت (Aortic Stenosis، یا به اختصار AS) یکی از شایع ترین بیماری های دریچه ای قلب در بزرگسالان است که به واسطه باریک شدن دهانه دریچه آئورت، مانع خروج خون از بطن چپ به آئورت می شود. این وضعیت به تدریج فشار پرفشاری در بطن چپ ایجاد کرده و در صورت پیشرفت، منجر به نارسایی قلبی، سنکوپ و مرگ ناگهانی می گردد. در این نوشتار به بررسی علل، تشخیص، معیارهای شدت، گزینه های درمانی و مدیریت بلندمدت این بیماری پرداخته می شود.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

تنگی دریچه آئورت در کشورهای توسعه یافته عمدتاً ناشی از کلسفه شدن دریچه در سالمندی است. شیوع با افزایش سن افزایش می یابد و در افراد بالای 75 سال قابل توجه است.
عوامل خطر شامل افزایش سن، فشارخون، هایپرلیپیدمی، سیگار، دیابت و سابقه تابش یا بیماری های التهابی قلبی می شود.
تنگی آئورت مادرزادی (مثل دریچه دو لتی) و تب روماتیسمی در مناطقی با دسترسی کمتر به مراقبت پزشکی همچنان نقش دارند.

پاتوفیزیولوژی تنگ شدن دهانه دریچه، مقاومت خروج خون از بطن چپ را افزایش می دهد. نتیجه، ضخیم شدن دیواره و هایپرتروفی بطن چپ برای جبران افزایش پس بار است. در مراحل اولیه عملکرد ضربان تا حدودی حفظ می شود، اما با پیشرفت بیماری، دیواره بطن سخت تر شده و شایعاً توان پمپاژ کاهش می یابد که منجر به نارسایی احتقانی می شود. کلسفیکاسیون و فیبروز دریچه شایع ترین مکانیسم های ایجاد تنگی در افراد مسن است.

تظاهرات بالینی

مرحله بدون علامت: بسیاری از بیماران سال ها بدون علامت باقی می مانند.
مرحله علامت دار: سه علامت کلاسیک شامل تنگی نفس (خستگی و تنگی نفس تدریجی)، آنژین (درد قفسه سینه) و سنکوپ (غش یا غش مانند) دیده می شود.
دیگر یافته ها شامل خستگی، کاهش توان تحمّلی، ریتم قلبی نامنظم و علائم نارسایی قلبی راست یا چپ است. معاینه ممکن است صدای سوت (سوفل) سیستولیک حلزونی در فضای بین دوم و سوم بین دنده ای راست مشاهده شود.

تشخیص تشخیص بر پایه شرح حال، معاینه فیزیکی و یافته های تصویربرداری است.

اکوی قلبی ترانس توراسیک (TTE): اصلی ترین و حساس ترین ابزار تشخیصی برای ارزیابی شدت تنگی، سطح مؤثر دریچه، گرادیان فشار و عملکرد بطن چپ.
اکوی ترانس ازوفاژئال (TEE): در موارد خاص و قبل از مداخلات یا اگر تصویر TTE ناکافی باشد.
اکوکاردیوگرافی استرس: در بیماران بدون علامت ولی با شواهد متناقض برای ارزیابی پاسخ قلب به بار کار.
کاتتریزاسیون قلبی: در مواردی که نتایج اکو متناقض یا قبل از جراحی دقیق تر بودن فشارها و آناتومی لازم است.
تست های تکمیلی: ECG، رادیوگرافی قفسه سینه و CT قفسه سینه برای ارزیابی کلسیم دریچه و آناتومی آئورت در موارد کاندید TAVI.

معیارهای شدت معیارهای اکوکاردیوگرافی برای شدت تنگی آئورت معمولاً شامل:

سطح دریچه آئورت: شدید کمتر از 1.0 cm²، متوسط 1.0–1.5 cm².
سرعت پیک جریان: شدید ≥ 4.0 m/s.
میانگین گرادیان فشاری: شدید ≥ 40 mmHg. این معیارها در زمینه عملکرد بطن و وضعیت بالینی بیمار تفسیر می شوند.

درمان هدف درمان کاهش علائم، بهبود عملکرد و کاهش مرگ ومیر است. درمان دارویی محدود و اغلب حمایتی است؛ مداخله مکانیکی یا جراحی درمان قطعی برای تنگی آئورت شدید و علامت دار است.

درمان دارویی و کنترل عوامل زمینه ای:

مدیریت فشارخون، کنترل لیپیدها، قطع دخانیات و درمان دیابت.
داروهای ضدنشانگان قلبی و دیورتیک ها در کنترل علائم نارسایی ممکن است مفید باشند، اما داروهای پس بار کاهش دهنده باید با احتیاط مصرف شوند. داروهای خاصی برای کندکردن روند کلسفیکاسیون موثر شناخته نشده اند.

مداخله و جراحی:

تعویض دریچه آئورت جراحی (SAVR): روش استاندارد در بیماران عمل پذیر و جوان تر. انتخاب بین دریچه مکانیکی (طول عمر بیشتر، نیاز به آنتی کوآگولاسیون مادام العمر) و بیولوژیک (بدون آنتی کوآگولاسیون مادام العمر، طول عمر محدودتر) بر اساس سن، ترجیح بیمار و شرایط پزشکی است.
ایمپلنتاسیون دریچه آئورت از راه پوست (TAVI/TAVR): گزینه ای کمتر تهاجمی برای بیماران پرخطر یا غیرقابل عمل که اخیراً در بیماران متوسط یا حتی کم خطر نیز کاربرد یافته است. مزایا شامل دوره نقاهت کوتاه تر و خونریزی کمتر است؛ معایب شامل احتمال پاراپروتتیک لیک و نیاز به پیس میکر است.
بالون والولوپلاستی: در بیماران دارای وضعیت بحرانی یا پل تا جراحی/TAVI، به طور موقت می تواند تسکین دهند.

مراقبت پس از درمان و پیگیری

پیگیری اکوکاردیوگرافی به صورت منظم برای بررسی عملکرد دریچه تعویض شده یا پیشرفت تنگی در بیماران بدون مداخله ضروری است.
در بیماران دارای دریچه مکانیکی، مدیریت آنتی کوآگولاسیون و نظارت INR حیاتی است.
بازتوانی قلبی، کنترل عوامل خطر و واکسیناسیون علیه آنفلوآنزا و پنوموکوک توصیه می شود.

پیش آگهی و عوارض پیش آگهی در تنگی آئورت علامت دار بدون درمان ضعیف است و امید به زندگی به طور قابل توجهی کاهش می یابد. مداخلات جراحی یا TAVI پیش آگهی را بهبود می دهد. عوارض شامل نارسایی قلبی، آریتمی ها، سکته قلبی، اندوکاردیت و مرگ ناگهانی است.

نتیجه گیری تنگی دریچه آئورت بیماری شایعی است که در مراحل ابتدایی ممکن است بدون علامت بماند؛ اما با پیشرفت، بار قابل توجهی بر قلب وارد می آورد و نیازمند تشخیص زودهنگام و تصمیم گیری دقیق درمانی است. تصمیم بین مدیریت پزشکی، بالون، تعویض جراحی یا TAVI باید بر پایه شدت بیماری، علائم، شرایط همزمان بیمار و ترجیح بالینی تیم درمانی اتخاذ شود. در تجربه بالینی، هماهنگی بین متخصصین قلب، جراحان قلب و تیم پرستاری برای حصول بهترین نتیجه بیمار حیاتی است.